LE COU

F INGALLINA Italie

La modification de la ligne mandibulaire (ovale du cou) est du à une modification de toutes les structures et non pas à une simple ptose de la graisse. Celle-ci n’est pas répartie uniformément sur la partie inférieure des joues, elle est compartimentée en 3 secteurs séparés par des cloisons membranaires. Si on veut combler, il faudra donc 3 points d’injection et non pas un seul et filer avec la canule.

Les muscles ont leurs importances :

Le DAO (depressor angulis oris) et le platysma vont créer ces « marionnettes lines » ou plis d’amertume.

Pour corriger ces défauts, il faut dans un premier temps, injecter de la toxine botulique dans le DAO puis attendre 15 jours et seulement après combler avec l’acide hyaluronique.

Le comblement se fera en remontant de la ligne mandibulaire à la commissure en superficie à la canule.

La « mandibular jowling » ou la cassure de la ligne de l’ovale : ce sont les bajoues

C’est la résultante de la ptose des tissus dont la graisse entre le ligament du platysma cutaneous et le ligament mandibulaire.

En chirurgie, on va sectionner les ligaments et faire une lipossucion de cette graisse.

En médecine, on va redessiner cette ligne mandibulaire en fillers : en premier lieu on va combler le menton en profondeur (2 ml d’acide hyaluronique) à l’aiguille sous les muscles au contact de l’os maxillaire et combler la partie externe de la ligne (1 ml d’acide hyaluronique). On comblera aussi les marionnettes lines (1.5 ml).

Le cou : il peut y avoir des variantes anatomiques personnelles assez importantes avec jonction ou non des cordes platysmales et la distance peut nettement varier dans ce cas. Ces cordes platysmales vont avoir une position différente selon l’angle du cou sur un plan transversale.

La toxine botulique le long des cordes platysmales est un excellent traitement médical, en chirurgie, il y aura un rapprochement des berges des cordes.

S Zenker Munich Cosmétiques et cou

Cette région a peu de graisse, une peau fine avec peu de glandes sébacées donc attention à la cicatrisation particulièrement chez la femme La microcirculation est pauvre et donc peut également jouer en négatif sur la cicatrisation.

L’industrie cosméto ne s’intéresse pas vraiment à cette zone, pas de cible marketing.

Les principaux composants sont : urée, glycérol, AHA ces derniers sont anti –oxydants, anti-inflammatoire, favorise la dispersion mélanique. Les rétinoides sont anti-oxydants, et une action sur la mélanogénèse. Le Rétinol à 0.3% a plus d’effet que l’acide rétinoïque a 0.05%.

Nouvelle étude sur les rétinoïques ; si on engendre une inflammation alors il n’y a pas d’augmentation du collagène alors que si on applique les rétinoïques à la limite mais en de ça de l’inflammation, alors on augmente le collagène intradermique.

Les hormones augmentent le turn over des kératinocytes.

Le cou a besoin d’anti-pigmentant : acide kojic, ac azelaique, hydroquinone, ac ascorbique, arbutine.

Il a aussi besoin de beaucoup d’hydratation et d’anti-oxydants.

SHIRI  Israel  peelings et cou

Le problème du cou est la pauvreté en glandes sébacées donc risque de mauvaise cicatrisation et d’hypopigmentation.

Nombreuses études dont :

Fulton 1999 12 patients. Application d’acide glycolique 6 semaines en pré-op. 4 applications de solution de jessner, puis une application de TCA à 25% en périphérie puis du laser CO2 fractionné sur la partie centrale. Bons résultats.

Cook en 2000 avec 3100 patients ( !), un peelings aux AHA à 70% puis un TCA à 40% (C de Goursac étonnée sur cette zone à haut risque). Bons résultats.

Gladstone : 3 séances de peelings à l’acide salicylique à 30%. Bons résultats.

L’auteur donc Shiri : 300 patients avec une séance de TCA à 30% et neutralisé par une solution de bicarbonate à 10%. Bons résultats surtout moins d’érythème si lavage en préopératoire avec du savon chirurgical.

En post opératoire, vaseline pendant 2 semaines, et solution à l’hydroquinone à 10%  de la 3° semaine à la 6° semaine.

I VERNER Israel. Radiofréquence et cou

Souvent les patientes ne sont pas satisfaites de leur cou.

L’idéal est une ligne mandibulaire bien nette sans bajoue et un cou bien lisse sans corde platysmale. Ces dernières sont extrêmement mobiles et donc très visibles.

La peau du cou se ré-épithélialise deux fois plus lentement que celle du visage.

Le laser CO2 fractionné est trop risqué sur cette zone malgré le fait de laisser des petites zones saines. Il y a eu des cicatrices hypertrophiques du cou dans la littérature scientifique.

La toxine botulique est une excellente indication ainsi que les comblements de la ligne mandibulaire.

La radiofréquence a un effet d’amélioration nette sur les tissus, elle augmente le taux de collagène, la peau est plus ferme, il y a même une néo-élastogénèse. Il faut choisir une énergie basse sur cette zone.

Les RF monopolaire sont a effet potentiel dangereux, on ne connait pas la profondeur d’action alors que les pluripolaires par définition, la profondeur d’action est très bien déterminée par la distance entre les pôles d’émission. Ne pas overlaper sur le cou et des doses à 10 à 20 J/pin, une fréquence proche 3KHZ.

Attention à la corde platysmale car si on  travaille trop fort, on risque de fibroser et donc d’empirer.

Le centre médical Niel a beaucoup travaillé sur le cou et après de nombreux tests et arrivé à la conclusion que les protocoles optimaux sont pour l’instant : Carboxythérapie + Radiofréquence plus oui moins avec des séances de MésoBotox. Une séance tous les 15 jours : 4 séances de CO2+RF et 2 séances de mésobotox.

LES MAINS

GOUT UK

Des mains marquées peuvent discréditer un visage jeune : a fait passer des photos de célébrités avec une discordance mains/visage.

La prédisposition génétique est un facteur du vieillissement des mains ainsi que les UV, le tabac, la pollution et le contact avec des agents chimiques.

Elle présente une étude (Bains en 2006) où 98 personnes doivent donner un âge aux images présentées de mains. Les réponses sont relativement proche de la réalité et les veines apparentes sont le meilleur facteur de prédiction. Les autres signes sont classiques (lentigos, rides etc…) curieusement les bijoux et les manucures signent la jeunesse.

Une étude très connue de Carruthers lui a permis d’établit une échelle de vieillissement des mains (Cde G l’utilise dans son cabinet).

P Dumas Nice Etude vieillissement des mains

Le Vieillissement est surtout dorsal et atteint toutes les structures.

Il a fait une étude sur des IRM de personne ayant un problème de canal carpien : il montre que le volume osseux ne bouge pas avec l’âge mais que la graisse diminue et surtout il y a une vraie fonte des muscles : c’est la squelettisation de la main.

Il montre dans une autre lecture les zones de moindre risque anatomique neurologique de la face dorsale lors des comblements par fillers. La face dorsale a une structure lamellaire en 3 parties avec 2 fascia, le plan le plus superficiel est le plus sûr en injectable. Il présente les remplissages avec de la graisse et les liftings des mains mais la rançon cicatricielle est trop lourde. Nous voyons aussi des slides sur les arthrodèses des doigts qui corrigent les déformations induites par l’arthrose.

Carmes ; Anesthésiste à St Antoine à SOS main.

Topo sur les nerfs : radial, ulnaire et la possibilité de bloc commissuraux.

Beslin Paris RF

Les monopolaires sont moins intéressantes car on ne connait pas exactement la profondeur d’action des ondes électromagnétiques, alors que la profondeur des pluripolaires est définie. On rappelle que S boisnic a montré une augmentation de la teneur en collagène après une seul séance de RF, une augmentation de l’épaisseur du derme et une diminution des rides. Il y a destruction du vieux collagène et synthèse de néocollagène par stimulation des fibroblastes. Il y aurait également une diminution des douleurs arthrosiques et les veines sont moins apparentes (note C de G : normal car la paroi veineuse est formée de collagène).

5 à 10 séances sont nécessaires.

Pour le traitement des taches, le laser ou l’IPL sont de bonnes méthodes. Il faut prendre l’habitude de crème anti-pigmentante et écran UV.

Ph DEPREZ Espagne

Peelings et main

Les peelings au TCA légers (15% ; EasyTCA) sont les mieux adaptés à la peau du dos des mains qui est fragile et risque des cicatrices inesthétiques. Afin d’obtenir une bonne réjuvénation, il faut répéter ces peelings  3 à 4 fois  à 2 semaines d’intervalle. On pourra à l’aide d’un coton tige appliquer un TCA plus concentré : Only Touch sur chacune des taches d’hyperpigmentation. Les lentigos anciens sont implantés plus profondément et donc nécessite souvent une concentration de TCA assez forte.

Lors d’un processus de réjuvénation, il faut commencer par 4 peelings puis faire un comblement du dos de la main avec des fillers.

ANAND  Inde

Mésothérapie

Cette technique permet d’améliorer les fines rides du dos de la main, l’hydratation.

On injectera 0.05cc sur 8 à 10 points sur chaque dos de main avec de l’acide hyaluronique couplé à de l’acide ascorbique (vit C). En tout 1 cc par main et si la main est particulièrement marquée alors 2cc.

Protocole : J0, L15 et J 45.

M LANDAU Israël

Les facteurs de vieillissement sont les UV, le mode de vie, le stress oxydant.

A savoir ; la peau est particulièrement fine, pauvre en annexes (donc risque de cicatrisation difficile), les processus de ré-épithelialisation sont lents.

Les veines apparentes, les taches sont pathognomoniques de l’âge.

Les taches pigmentaires sont de plus en plus profondes en fonction de l’âge de la pigmentation ; peut aller jusque le derme.

Le laser fractionné peut être utilise dans la réjuvénation et comme il laisse de la peau saine, la cicatrisation a moins de risque d’être mauvaise.

RZANY Berlin

Le comblement du dos des mains avec de l’acide hyaluronique permet de donner un aspect plus jeune et de diminuer l’apparence des veines. L’acide hyaluronique va être injecté soit en bolus soit en multiples points.

Ne pas injecter un acide hyaluronique trop compact type Macrolane car il y a risque d’encapsulation ;

Note C de G : L’étude que nous avions faite en 2010 associait des acides hyaluroniques moyen profond et non volumateur ( ce qui serait une ineptie) à des acides hyaluroniques hydratant , type méso afin de stimuler le derme.

CAREY MONTREAL UNIVERSITY MAC GILL

Il y a 3 compartiments sur la face dorsale de la main séparés par des fascia. Le compartiment le plus superficiel ne contient aucun organe noble donc pas de danger à le remplir, celui intermédiaire contient les vaisseaux et le plus profond les nerfs et les tendons.

L’auteur ne remplit plus le dos de la main avec de la graisse mais préfère les acides hyaluroniques. Il s’est aperçu qu’en diluant l’acide hyaluronique avec du sérum physiologique le résultat était plus esthétique

S WILLIAMS Londres

L’auteur nous rappelle que la main est la seule partie du corps que nous voyons nous même tout au long de la journée.

Elle a fait une comparaison entre des remplissages avec Restylane stabilisé et Teosyal non stabilisé, la différence est plus importante avec le temps et est en faveur de Restylane stabilisé. A 24 semaines, cette différence est notable. Les résultats durent plus d’un an.

L’auteur a montré un traitement fait par Gel Needling avec un dermaroller qui sont ces roulettes à multipiques, il faut 6 à 10 passages sur chaque dos de main, laisser un peu saigner. Ces « micro trous » vont stilmuler le collagène.

Protocole : 3  séances à 6 semaines d’intervalle

S ZENKER Munich

Remplissage du dos des mains avec du Radiesse°

Avec les années, il y a une squelettisation de la main et l’hydroxy apathite de calcium permet de redonner du volume tout en stimulant le derme. Des petits boli de 0.3 cc sont mis en place sous le fascia, il faut longtemps masser afin de bien répartir le filler.

Il faut une seule séance avec 2 à 3 ml dans chaque main : la satisfaction des patients est très bonne, l’effet est long dans la durée, les effets secondaires sont très faibles (ecchymose, prurit passager).

Traitement simple, sécure, rapide.

ERAZO Brésil

La carboxythérapie sur le dos des mains va permettre l’hyper-oxygénation des structures épidermique/ dermique, une sorte de boostage très important des tissus.

Le traitement se fera sur deux plans ; un plan profond qui va stimuler la circulation, un plan plus superficiel qui permettra de stimuler l’espace derme/ épiderme.

Sur chaque plan, il ne faut que 3 à 4 points mais pour permettre au gaz de bien diffuser, il faudra bien masser et le faire glisser aussi sur les doigts.

Le centre médical Niel : 

Notre traitement de référence pour la peau froissée : Carboxythérapie seule (échelle de Densiscore° à l’appui). L’effet est déjà très bon, on peut toujours rajouter une autre technique mais la carboxy se suffit. Les veines se voient moins car il y a une forme de rétraction de la paroi veineuse.

Pour le remplissage : tunellisation à la canule avec un acide hyaluronique type Deep d’Emervel associé avec de l’Emervel Touch.

 

                                                     DIVERSES

Pr BJEERING DANEMARK

Les indications du laser fractionné : ridules, cicatrices hypertrophiques ou en creux (acné), poikylodermie.

Tieney 2009 Etude sur les lasers fractionnés et les cicatrices : 62% d’amélioration de la texture, 57% amélioration de laxité, 51.4% amélioration des ridules.

Bon effet sur les taches pigmentaires (pas mélasma).

S Zenker Munich Techniques des vecteurs avec l’hydroxy apathite de Ca°°

L’objet de la conférence : Les microcanules et la technique des vecteurs.

La réjuvénation faciale passe dorénavant par le « minimal invasif » et c’est pour cela que la technique des vecteurs va permettre de revitaliser et repulper dans son ensemble le visage.les avancées récentes ont permis de redrapper les tissus dans les 3  dimensions en redonnant du volume et stimulant les tissus cutanés par des fillers bio-dégradables.

La large gamme des microcanules  permet de choisir son diamètre en fonction de la zone à traiter. Afin de revitaliser et repulper un visage il faut un injectable avec un certain degré de viscoélasticité que l’on retrouve dans l’Hydroxyapathite de calcium. La tenue dans les tissus est relativement longue et donc permet une biostimulation sur une longue durée.

La technique des vecteurs est une forme de lifting médicale par injection traçante selon des lignes qui vont contrecarrer la ptose verticale. Cela suppose placer des sortes de ligne de tension via les injectables en rayon de roue dans des plans différents aussi bien subdermale que intradermale.

M LANDAU Israel Hyperhydrose axillaire et palmoplantaire

Cette affection touche prés de 3 % de la population et engendre une gêne sociale importante.

Le traitement par Toxine Botulique est  largement référencé dans la littérature et constitue dorénavant le traitement de choix.

Il s’agit d’un geste simple qui nécessite pour la paume des mains et celle des pieds une anesthésie dont les modalités peuvent être diverses. L’efficacité dure entre 4 mois et un an. Le traitement peut être répété sans perdre de son efficacité.

C DALLE Paris LED

Hommage  à Tina Karu : papesse des LED

Effet de catalyse et potentialise les effets des molécules chimiques, synchronise les process des cellules. Les LEd agissent sur la matrix, les cellules, les membranes, les mitochondries et les noyaux.

Les LEd peuvent avoir un effet de biostimulation aussi à court terme comme l’effet de la molécule mais aussi bien à long terme comme l’effet sur l’ADN

Les LED sont anti inflammatoires par le biais des cytokines, du TNF alpha, des IL6 et des IL1 béta

Les LED peuvent agir sur différentes cibles : La peau, les cheveux, la prostate les muqueuses etc… mais pas sur des cellules trop âgées, il faut un potentiel de régénération ;

Le statut des défenses antiradicalaires peut être amélioré par les LED.

Les LEd vont agir sur la mitochondrie en restaurant son activité après des agressions. Il y aura augmentation de la sécrétion d’ATP.

Le nombre de fibroblastes et de lymphocytes est accru post LED.

L’action long terme est axée sur l’ADN : régulation de l’expression des gènes, implication dans la prolifération, action sur l’immunité.

Avant le traitement par LED , il faut préparer la peau : par un bon équilibre hormonal, pas de carence micronutritionnelle, applications de topiques… comme Gingko biloba, huile de Jojoba, resveratrol, centella asiatica etc… La LEd est un amplificateur.

Les Near Infra Red (NIR) auraient une action sur l’hypoxie, l’ischemie. Les LED pourraient empêcher la mort cellulaire après injection de toxiques comme le cyanide de potassium

La lumière verte stimule les fibroblastes chez le diabétique.

 

Le centre médical Niel :

Pour traiter l’alopécie, nous associons les LED avec la carboxythérapie : une séance par semaine pendant 3 semaines puis 1 séance/mois.

Amélioration nette aux tests de traction et repousse.

 

ANTIAGING

A BENOZZONI université de Modène Italie

A partir de 1880 l’espérance de vie a augmenté au-delà des 50 ans

A la ménopause, la carence en œstrogène engendre une cascade d’effet au niveau du cerveau : diminution des béta endorphine, diminution de la Dopamine, diminution de la noradrenaline.

Cela crée une augmentation du cortisol plasmatique (signe de vieillissement), une augmentation de l’ACTH.

Le système limbique est riche en récepteur en œstrogène ; la carence va donner une diminution de sécrétion de GH (hormone de croissance), une diminution de sécrétion des hormones thyroidiennes, une baisse de stimulation des surrénales.

L’auteur considère que le THS n’est pas suffisant car il ne va pas jouer sur le plan androgénique. Il considère donc qu’il faut associer une supplémentation avec des androgènes dont la DHEA. (note C de G ceci est contraire à la position actuelle de l’AFFSAPS).

Avec l’âge les Delta 5 androgènes sont nettement moins synthétisés : le pic est à 25 ans et à 50 ans on chute de prés de 50%. Or la DHEA d’après l’auteur protégerait le cerveau du déclin de la mémoire, des maladies neuro-dégénératives (Alzheimer, Parkinson).

Une supplémentation en DHEA permet de diminuer l’anxiété, la dépression et stimule l’humeur, l’allant et la libido. Les processus d’apprentissage est amélioré ainsi que la mémoire.

La Tibolone est le seul THS qui agirait sur le versant androgénique. L’assocation œstrogène/progestérone ne joue pas sur ce versant.

Les doses préconisées sont de 10 à25 mg/J avec un suivit biologique. Les doses seront faibles si il y a déjà instauration d’un THS.

La DHEA va diminuer le cortisol circulant alors qu’il augmente avec l’âge et est neuro-toxique, va augmenter la synthèse d’Allopregnenolone.

 

D CARLY  Gynécologue Belgique

Le GLP1 (glucagon like peptide 1) et la prise en charge de l’obésité tronculaire

L’insuline diminue le glycogène hépatique et augmente la consommation périphérique de glucose.

Le GLP1 est augmenté après le bol alimentaire par sécrétion par les entérocytes endocrine. L’intestin synthétise de nombreuses hormones ou médiateurs. Le GLP1 va agir sur les cellules Béta qui vont en retour sécréter plus d’insuline ce qui favorisera la consommation périphérique de sucre.

Le GLP1 inhibe la secrétion de glucagon par les cellules alpha du pancréas. La combinaison de l’augmentation de l’insuline et la diminution du glucagon va favoriser la baisse de glycémie.

Le GLP1 va favoriser la sensation de satiété au niveau du cerveau mais aussi stimule la cognition (récepteurs dans l’hippocampe) et va moduler le taux de sucre dans la circulation cérébrale (rôle protecteur), diminuer le dépôt de plaques amyloides. C’est un neuroprotecteur.

Il va avoir une action sur le rein, l’estomac en donnant la sensation de plénitude (action sur la motricité gastrique), les os (favorise la calcification,) et sur les muscles (donne l’énergie via le glucose). C’est un anti-apoptotique cellulaire cardiaque.

Lors d’un apport exogène de GLP1, il y a baisse de l’appétit, amélioration de l’HBA1C et perte de poids.

Le GLP1 a une demie vie trop courte donc on donne de l’Exenatide, demie vie de 24H. Il entraine de rares nausées mais corrige l’excès pondéral, un cholestérol élevé.

Pr POLIMENI Italie La surproduction d’IL6 et les troubles du sommeil, de l’obésité et du diabète

Près de 50% des personnes après 50 ans ont des troubles du sommeil, surtout après la ménopause chez la femme.

A 70 ans, la moyenne de sommeil est de 6h avec de nombreux réveils nocturnes cela entraine une augmentation des risques de diabète, de maladies cardiovasculaires, d’hypertension artérielle.

De récentes études montrant que si l’on dort plus que 9 h par nuit, l’espérance de vie est diminue tout comme si la nuit est trop courte : aux alentours de 5/6H. L’optimum serait des nuits de 7/8H.

Lors du vieillissement, il y a une « ambiance d’inflammation » avec une augmentation des marqueurs : IL1 B, TNF alpha, iL6, PGE2 et les auto-anticorps.

IL6 est aussi un marqueur du vieillissement (+ inflammation).

Lorsqu’il y a surpoids (BMI supérieur à 30) alors l’IL6 est augmenté. La synthèse de l’IL6 se fait la nuit : a démontré que si un jeune ne dort pas une nuit, la nuit suivante il aura une synthèse accru de IL6 et de TNF alpha. Le manque de sommeil engendre une inflammation.

Lorsqu’il y a perte de poids et augmentation d’exercice physique ; IL6 chute ainsi que le cortisol du matin.

Le THS de la ménopause diminue l’IL6.

ABITBOL France REJUVENATION DE LA VOIX

La vois est accordée à sa personnalité, le vieillissement de la voix permet que l’on se sente bien avec son âge.

Les cordes vocales ont une longueur différente qu’il s’agisse d’un homme ou d’une femme. La voix grave peut être dans certain cas féminine. La ménopause  va donner une atrophie des tissus des cordes vocales ;

Avec l’âge on perd de l’acuité auditive et la voix va avec. Le nombre de muscles qui participe à la voix est considérable, l’amyotrophie de l’âge jouera.

On nous montre une imagerie des cordes vocales qui vibrent pour produire la voix, le changement sur les bords de ces cordes avec les années, la fibro-sclérose,  la rigidité, l’élargissement de la distance entre les berges…. Vont moduler la voix.

80% des personnes âgées ont un  reflux gastro-oesophagien, cette acidité va détériorer les cordes. Idem pour l’arthrose et les cartilages esquintés qui vont diminuer la plasticité.

Le « coffre » joue également : on perd 40% de sa capacité respiratoire entre 20 et 80 ans.

Les traitements seront via le laser qui va restaurer des cordes qui se ferment mieux, on peut également injecter de l’acide hyluronique afin de regonfler des cordes atrophiques.

 

JM POZZO Paris Ophtalmo

Les traitements lasers : avant 55 ans, par le Lasik.

On peut corriger la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme.

Intervention courte, en ambulatoire et indolore. 94% des patients sont satisfaits.

La presbytie :

Soit on corrige un œil myope et laisse une vision de près avec l’autre. Le cerveau fera la correction quelques temps après. Donc un œil vision lointaine, un œil vision proximale.

Soit on instaure une multifocalité sur le profil cornéen ou un implant multifocal

Après 55 ans on a tendance à mettre des implants plus que le laser.

On va remplacer le cristallin par des lentilles type lentille de Frenel en unilatéral, et 15j plus tard, on traite le second œil. Cet implant a des lignes concentriques avec des marches de quelques microns.

Excellent résultat visuel. Risque quelques halos visuels dans les jours qui suivent plus s’estompent.

Cl DALLE Paris Réjuvenation face with anti aging médecine.

Les cheveux : Avec les années, le volume diminue, la chevelure devant moins épaisse.

Mise en cause : avec le temps, les stéroides diminuent, la thyroide est moins stimulée.

Ce qui joue aussi c’est les oestrogènes, la testostérone, la DHEA, les oméga3, le zinc, les vitamines B et D

Après la ménopause, les hormones sont moins synthétisées : thyroide, oestrogènes (par définition), IGF1….

On peut donner des lotions avec des mélanges : mélatonine, minoxidil etc…

Le front : il y a atrophie musculaire avec baisse de testostérone, d’hormone de croissance. Il faut donner les précurseurs de l’hormone de croissance, des lotions avec la testostérone chez l’homme et la progestérone chez la femme.

La partie moyenne du visage : Atrophie musculaire, résorption osseuse, vascularisation moins performante, trouble de la pigmentation, conduction nerveuse moins efficace. Préparation avec progestérone, androstendione, œstradiol…

F LEVI France

Chimiothérapie et chronologie circadienne

En approfondissant la connaissance de la physiologie fine des cycles circadiens du corps et de la chimie moléculaire on peut optimiser une chimiothérapie

Le concept de la chimio repose sur : le plus toxique est le plus efficace. Mais plus la tolérance est meilleur plus l’efficacité est bonne.